Questionnaire Sommeil

Questionnaire Sommeil en vue du 1er rendez-vous

Attention ce questionnaire ne sera pris en compte qu'après la réservation avec paiement du 1er rdv, merci !

Nom et prénoms des parents

Prénom de l'enfant

Date de naissance et âge

Poids de naissance et poids actuel

Frère/soeur (si oui, combien et âge)

Chambre partagée ? Avec qui ?

Quelle est la difficulté des sommeil de votre enfant ?

Parlez-moi de votre grossesse et de l'accouchement. Evénements particuliers ? Et depuis la naissance ?

Etat de santé (reflux, eczéma...)

L'enfant est-il diversifié ? Si oui, rencontre-t'il des difficultés ? Quand avez-vous débuté la diversification ?

Type d'alimentation (sein, biberon, solide)

L'enfant est-il nourrit la nuit ?

Y a-t'il eu un changement de mode de vie récent (déménagement, séparation, vacances, arrivée d'un petit frère ou soeur...) ?

Situation de papa, congé, horaires et son implication

Situation de maman, congé, horaires de travail

Quel est le mode de garde de l'enfant ?

Bébé dort-il moins d'une heure pour la sieste de la journée ?

Combien de siestes fait-il ?

Réveils nocturnes ? Combien ?

Que fait bébé quand il se réveille ?

Décrivez-moi la routine du soir et des siestes avec les heures et un maximum de détails

Comment se déroule sa "journée-type", heures de repas et de dodos (siestes et nuits) et durée ?

Expliquez-moi son rituel de coucher, à quelle heure votre enfant est mis au lit ? Où dort-il (type de lit) ? Qui le couche ?

Comment se passe l'endormissement ? Que faites-vous (bercer, tétée...) ?

Expliquez-moi son rituel de lever si vous en avez un, à quelle heure est-il levé ? Que faites-vous ? Bébé se réveille de bonne humeur ou en pleurant ?

Bébé est-il mis au lit somnolent, complètement endormi ou éveillé ?

Que se passe-t'il par la suite (pleurs, cris ou continue à dormir) ?

Pouvez-vous me décrire son environnement de sommeil, a-t'il un doudou ?

Y a-t'il des peluches ou jouets dans son lit ?

Y a-t'il un tour de lit ?

Y a-t'il un mobile ?

Dort-il dans une gigoteuse, emmailloté ou dans des draps et/ou couverture ?

Utilise-t'il une tétine (en journée, la nuit) ?

Bébé dort à la pénombre ou à la clarté (le jour) ?

Dort-il dans le silence ou le bruit quotidien ?

Regarde-t'il des écrans (ordinateur, TV, mobile, tablette) et à quelle fréquence ? Sort-il au grand air régulièrement ?

Quelles tentatives avez-vous déjà essayé jusque-là ?

Quels résultats aviez-vous obtenus ?

Quelles sont vos espérances concernant le sommeil de votre enfant ?

E-mail

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